ПЕРЕЧЕНЬ документов, предоставляемых на стационарное социальное обслуживание
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, предоставляемых для оформления социального обслуживания на дому
Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания на дому является поданное в письменной или электронной форме заявление гражданина согласно форме (Приложение №1), утвержденной законодательством, или его законного представителя либо направленное по почте на имя руководителя органа социальной защиты населения по месту жительства либо обращение в рамках межведомственного взаимодействия.
К заявлению о принятии на социальное обслуживание на дому прилагаются следующие документы:
1. Документ, удостоверяющий личность.
2.Справка о размере получаемого дохода (обновляется не реже 1 раза в полугодие).
3.Справка органов местного самоуправления или жилищно-эксплуатационных предприятий о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений (обновляется не реже 1 раза в год).
4.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
5.Заключение лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и отсутствии у заявителя противопоказаний к социальному обслуживанию.
Получатели социальных услуг, имеющие родственников, представляют также сведения о них с указанием места жительства и родственных отношений.
Приложение №1
________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: <2> ______________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/
не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, предоставляемых для оформления в стационарное учреждение социального обслуживания
1.Медицинская карта установленной формы, оформленная в лечебно-профилактическом учреждении, где проходил лечение или наблюдался заявитель, с указанием четкой информации о состоянии здоровья заявителя на момент обращения врачами-специалистами-терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, инфекциониста, гинеколога, невролога; степени транспортабельности (мобильности) – передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле – коляске; справка (заключение) КЭК.
2.Подробная выписка из истории болезни или амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний, операций, факторов риска.
3.Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения с привлечением врача – психиатра установленной формы, с указанием: основного и сопутствующих диагнозов; неспособности лица написать заявление о принятии на стационарное социальное обслуживание лично (при наличии); наличия или отсутствия показаний к стационарному социальному обслуживанию в стационарном учреждении социального обслуживания системы социальной защиты населения (запись о частичной или полной утрате навыков к самообслуживанию при наличии показаний); рекомендуемого типа интерната.
4.Результаты лабораторных исследований: на дифтерию (действителен 14 дней с момента забора материала); на группу возбудителей кишечных инфекции (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 45 дней); на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 3 месяца); на маркер гепатита C (HCV) (действителен 3 месяца).
5. Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 1 год).
6.Справка о профилактических прививках (прививочный сертификат).
7.Копия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.
8.Копия справки бюро медико-социальной экспертизы и индивидуальной программы реабилитации (для лиц, признанных инвалидами).
9.Копия документов, удостоверяющих личность.
10.Справка, копия свидетельства, удостоверения или иного документа установленного образца о праве на льготы в соответствии с действующим законодательством (при наличии).
11.Справка бюро технической инвентаризации о зарегистрированных объектах недвижимого имущества, находящихся в пользовании либо аренде заявителя.
12.Свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество или документ о закреплении за заявителем жилой площади.
13.Справка о составе семьи по месту регистрации заявителя с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений.
14.Справка о доходах каждого члена семьи, зарегистрированного с заявителем.
15.Справка районной санитарно-эпидемиологической службы об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (эпидокружение).
Форма заявления скачать
Новости
Ко Дню Всесоюзной пионерской организации в отделении реабилитации и социально-профилактической работы с гражданами пожилого возраста и инвалидами состоялась «Пионерская вечеринка».
17 мая 2024 17:50
16 мая 2024 года на праздновании «Дня семьи» в Театре для детей и молодёжи имени Б.И. Равенских г. Старый Оскол.
17 мая 2024 09:29
В рамках реализации проекта «Доступное здоровье» - формирование инновационных подходов в реабилитации граждан с ограниченными возможностями в Алексеевском городском округе с получателями социальными услуг проведено...
17 мая 2024 09:01