ПЕРЕЧЕНЬ документов, предоставляемых на стационарное социальное обслуживание

ПЕРЕЧЕНЬ

документов, предоставляемых для оформления социального обслуживания на дому

Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания на дому является поданное в письменной или электронной форме заявление гражданина согласно форме (Приложение №1), утвержденной законодательством, или его законного представителя либо направленное по почте на имя руководителя органа социальной защиты населения по месту жительства либо обращение в рамках межведомственного взаимодействия.

К заявлению о принятии на социальное обслуживание на дому прилагаются следующие документы:

1. Документ, удостоверяющий личность.

2.Справка о размере получаемого дохода (обновляется не реже 1 раза в полугодие).

3.Справка органов местного самоуправления или жилищно-эксплуатационных предприятий о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений (обновляется не реже 1 раза в год).

4.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

5.Заключение лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и отсутствии у заявителя противопоказаний к социальному обслуживанию.

Получатели социальных услуг, имеющие родственников, представляют также сведения о них с указанием места жительства и родственных отношений.

Приложение №1

________________________________

(наименование органа (поставщика

социальных услуг),

________________________________

в который предоставляется

заявление)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_______________, ______________,

(дата рождения (СНИЛС

гражданина) гражданина)

_______________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

_______________________________,

на территории Российской

Федерации)

_______________________________,

(контактный телефон, e-mail

(при наличии))

от <1> _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) представителя,

наименование государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения, представляющих

интересы гражданина

________________________________

реквизиты документа,

подтверждающего полномочия

________________________________

представителя, реквизиты

документа, подтверждающего

________________________________

личность представителя, адрес

места жительства, адрес

нахождения государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания _________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

__________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: <2> ______________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают

или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/

не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

ПЕРЕЧЕНЬ

документов, предоставляемых для оформления в стационарное учреждение социального обслуживания

1.Медицинская карта установленной формы, оформленная в лечебно-профилактическом учреждении, где проходил лечение или наблюдался заявитель, с указанием четкой информации о состоянии здоровья заявителя на момент обращения врачами-специалистами-терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, инфекциониста, гинеколога, невролога; степени транспортабельности (мобильности) – передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле – коляске; справка (заключение) КЭК.

2.Подробная выписка из истории болезни или амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний, операций, факторов риска.

3.Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения с привлечением врача – психиатра установленной формы, с указанием: основного и сопутствующих диагнозов; неспособности лица написать заявление о принятии на стационарное социальное обслуживание лично (при наличии); наличия или отсутствия показаний к стационарному социальному обслуживанию в стационарном учреждении социального обслуживания системы социальной защиты населения (запись о частичной или полной утрате навыков к самообслуживанию при наличии показаний); рекомендуемого типа интерната.

4.Результаты лабораторных исследований: на дифтерию (действителен 14 дней с момента забора материала); на группу возбудителей кишечных инфекции (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 45 дней); на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 3 месяца); на маркер гепатита C (HCV) (действителен 3 месяца).

5. Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 1 год).

6.Справка о профилактических прививках (прививочный сертификат).

7.Копия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

8.Копия справки бюро медико-социальной экспертизы и индивидуальной программы реабилитации (для лиц, признанных инвалидами).

9.Копия документов, удостоверяющих личность.

10.Справка, копия свидетельства, удостоверения или иного документа установленного образца о праве на льготы в соответствии с действующим законодательством (при наличии).

11.Справка бюро технической инвентаризации о зарегистрированных объектах недвижимого имущества, находящихся в пользовании либо аренде заявителя.

12.Свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество или документ о закреплении за заявителем жилой площади.

13.Справка о составе семьи по месту регистрации заявителя с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений.

14.Справка о доходах каждого члена семьи, зарегистрированного с заявителем.

15.Справка районной санитарно-эпидемиологической службы об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (эпидокружение).

Форма заявления скачать

Все новости